نمکی توضیح داده است: «تنها راه تامین نیروی انسانی برای پزشکی خانواده، دوره آموزشی کوتاه‌مدت برای پزشکان عمومی است و باید از فارغ‌التحصیلان پزشکی خانواده به عنوان مدرس و آموزش دهنده برای این دوره‌های کوتاه‌مدت استفاده کرد. وقتی قرار بود رزیدنتی پزشکی خانواده راه بیفتد، من در سازمان برنامه و بودجه بودم و از همان ابتدا با آن موافق نبودم. اعتقاد من این است که استقرار پزشکی خانواده کشور که یکی از مصوبات قانونی برنامه پنجم و ششم توسعه است، هرگز با دوره رزیدنتی حل نمی‌شود. هر چقدر رزیدنت گرفته شود و مدرس داشته باشیم، نیروهای لازم پزشکی خانواده جبران نمی‌شود. این کار انجام شد، اما حالا نباید منتظر ماند که با فارغ التحصیلی این افراد، مشکل پزشکی خانواده را حل کرد. این افراد باید به عنوان مدرس این برنامه در کشور استفاده شوند.»
نمکی تاکید می‌کند: « هرچه زودتر باید پزشکی خانواده را در کشور مستقر کنیم، زیرا بزرگترین دروازه‌بان نظام ارائه خدمت در کشور همین پزشکی خانواده است. علت اینکه با تاخیر این کار در حال انجام است، ریل‌گذاری با عنوان پرونده الکترونیک سلامت بود که انجام شد. کاری که پنج تا شش سال بر زمین مانده بود، در این دوره انجام شد. همکاران ما در حال پیش بردن آزمایشی پزشکی خانواده در چند استان هستند و امیدواریم در نیمه دوم سال این برنامه را در کل کشور گسترش بدهیم. در این دوره با نگاه پیشگیرانه محور، سیاست خود را در وزارت بهداشت دنبال می‌کنیم و در نتیجه باید پزشکی خانواده و نظام ارجاع را مستقر کنیم. تنها راه تامین نیروی انسانی برای پزشکی خانواده، دوره آموزشی کوتاه مدت برای پزشکان عمومی است. شاید برخی بگویند این اسمش پزشک خانواده نیست، اما آن روش که رزیدنت بگیریم هم باعث نمی‌شود که کشور صاحب ارائه سیستم پزشکی خانواده شود.» او خاطرنشان می‌کند: «اگر این دوره را بخواهیم ادامه بدهیم و هم پزشک متخصص خانواده بیاوریم و هم پزشک عمومی خانواده بیاوریم، چطور می‌خواهیم پرداخت کنیم؟ همین نظام پرداخت باعث اشکال می‌شود. بنابراین از افرادی که تاکنون دوره تخصصی پزشکی خانواده را طی کرده‌اند، باید به عنوان هسته اصلی و مرکزی آموزش پزشکی خانواده استفاده کنیم.»
وزیر بهداشت در ادامه به انتظارت خود از شورای آموزش پزشکی و تخصصی می‌پردازد و می‌گوید: «این شورا یکی از بزرگترین و مهم‌ترین شوراهای کشور به عنوان مجموعه سیاست گذار و تصمیم‌گیر محسوب می‌شود و چند انتظار در مورد این شورا وجود دارد. سیاست‌گذاران و تصمیم‌گیران نظام سلامت و آموزش علوم پزشکی باید به چند سوال پاسخ بدهند. اینکه چه کسی را، با چه سطحی از مهارت، در طول چه دوره‌ای، با چه هزینه‌ای، توسط چه کسی، در کجا و برای کدام جایگاه ارائه خدمت باید تربیت کنیم. متاسفانه هنوز پاسخ این سوالات را در آموزش عالی علوم پزشکی کشور نگرفته‌ایم. اولین تقاضای من از شورای آموزش پزشکی و تخصصی همین است که یک بار دیگر چشم‌های خود را بشوییم و جور دیگری ببینیم و نیازهای واقعی ارائه خدمت را ارزیابی کنیم. اگر روز اول برای گرفتن رزیدنت برای پزشکی خانواده و پزشکی اجتماعی با این عینک به مسائل ملی نگاه می‌کردیم، شاید تصمیم دیگری می‌گرفتیم. ارائه خدمت فقط به معنی درمان نیست و خدمات آموزشی و پژوهشی را هم شامل می‌شود.»
ایده‌آل نیست، اما چاره‌ای وجود ندارد
برخی از اعضای جامعه پزشکی معتقدند که اگرچه برگزاری دوره های کوتاه مدت آموزشی برای پزشکان عمومی، مدل ایده‌آل اجرای پزشک خانواده نیست، اما برای اجرای پزشک خانواده در ایران، فعلا چاره‌ای جز انجام آن نداریم.
داوود امی، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و معاون درمان مرکز پزشکی شهدای تجریش از جمله موافقان همین دیدگاه است. او در گفتگو با سپید می‌گوید: «اجرای پزشک خانواده، یک امر واجب برای کنترل هزینه‌های افسارگسیخته نظام سلامت است. بخشی از هزینه‌های فعلی نظام سلامت به دلیل نبود پزشک خانواده، تحمیل می‌شود. در کشورهای توسعه یافته، پزشک خانواده را به شکل دوره دستیاری سه ساله، تدریس می‌کنند. مشکلی که در ایران وجود دارد این است که نیاز نظام سلامت ما به پزشک خانواده، بسیار بیشتر از تعداد رزیدنت‌هایی است که قرار است در دوره پزشکی خانواده فارغ‌التحصیل شوند. در همین دوره دستیاری پزشکی خانواده، قاعدتا نباید کیفیت آموزشی فدای کمیت شود. باید استانداردهای رزیدنتی در هر رشته تخصصی رعایت شود. به همین دلیل نمی‌توانند ظرفیت پذیرش دانشجوی دستیاری در رشته پزشکی خانواده را بسیار افزایش دهند. پذیرش دستیاران پزشک خانواده باید با امکانات آموزشی کشور، تطبیق یابد. در نتیجه ممکن است با این شیوه، سالانه حدود ۱۰۰ تا ۱۵۰ رزیدنت پزشکی خانواده دانش آموخته شود، اما کشور به حدود ۵۰ هزار پزشک خانواده نیاز دارد.»
معاون سابق آموزش و پژوهش سازمان نظام پزشکی کشور یادآور می‌شود: «اجرای درست نظام ارجاع و پزشکی خانواده به حداقل ۵۰ هزار پزشک خانواده نیاز دارد. جذب و تربیت این تعداد نیرو به شکل دوره دستیاری، بسیار سخت و زمانبر است.به همین دلایل، راه میانبری وجود دارد که در قالب دوره‌های آموزشی ضمن خدمت یا دوره‌های پودمانی کوتاه مدت، مباحث پزشکی خانواده را به پزشکان عمومی تدریس کنند و به آنها مدارکی معتبر ارائه شود. آموزش کوتاه مدت پزشکان عمومی برای جذب در سیستم پزشک خانواده، به هر حال از وضع موجود و از روند از هم‌گسیخته فعلی، بهتر است. البته نباید از خاطر برد که باید بعدها همین نیروها را به شکل آکادمیک نیز آموزش دهیم.»
خلا برنامه‌ریزی راهبردی در پزشک خانواده
بسیاری از پزشکان عمومی از نبود یک سیاست ثابت و راهبردی برای بهبود وضعیت پزشکان عمومی و اجرای پزشک خانواده، انتقاد دارند. آنها می‌گویند هر بار با تغییر مسئولان وزارت بهداشت، طرح جدیدی برای اجرای پزشک خانواده ارائه می‌شود.
حمید طهماسبی پور، دبیر کمیته تشکیلات انجمن پزشکان عمومی ایران به همین موضوع انتقاد می‌کند و به سپید می‌گوید: «بسیاری از سیاست کلی دولت‌ها در حوزه سلامت به گونه‌ای است که در بلندمدت دنبال نمی‌شود. مثلا سیاست ثابتی در حوزه سلامت نداریم که طی دو دهه دنبال شود. در نظر بگیرید که مثلا برنامه پزشک خانواده را از سال ۸۴ از روستاها شروع کردند که نصفه و نیمه رها شد. بعد برنامه پزشک خانواده شهری را به شکل پایلوت در دو استان فارس و مازندران آغاز کردند، اما بعد از گذشت حدود ۱۲ سال از اجرای این طرح جدید، معلوم نیست نتیجه‌اش چطور شد و چه دستاوردی به دنبال داشت. الان هم که نظام ارجاع را در شبکه بهداشت و درمان دولتی راه‌اندازی کرده‌اند که حالا باید منتظر بمانیم و نتیجه آن را ببینیم، اما باز این سوال پیش می‌آید که بخش خصوصی در این نوع نظام ارجاع، کجا دیده شده است؟ به هر حال واقعیت این است که این برنامه‌های کوتاه مدت، منطقه‌ای و بدون نگاه به آینده نمی‌تواند به اجرای علمی نظام ارجاع و افزایش اشتغال پزشکان عمومی کمک کند.»
او یادآور می‌شود: «شاهد هستیم که با تغییر مدیران دولتی، بسیاری از برنامه‌های قبلی نظام سلامت به دست فراموشی سپرده می‌شود. در این حوزه نیز الگوی ثابتی برای اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده نداریم. نتیجه این سیاست‌های گذرا به نارضایتی مردم و کادر درمان منجر می‌شود. حتی در این بین خود دولت هم متضرر می‌شود، زیرا ثمره برنامه‌هایش را نمی‌بیند. اجرای ناقص نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده، علاوه بر اینکه جایگاه پزشک عمومی در نظام سلامت را خدشه‌دار کرده، به افزایش هزینه‌های نظام سلامت نیز دامن زده است.»
طهماسبی‌پور به راه حل منطقی اجرای نظام ارجاع در کشور اشاره می‌کند و می‌گوید: «راه حل منطقی و علمی برای اجرای نظام ارجاع در ایران باید به گونه‌ای باشد که اجرای این برنامه با اجماع نظر مدیران دولتی، نمایندگان بخش خصوصی، انجمن‌های علمی و نمایندگان همه فعالان حوزه سلامت همراه باشد. اگر چنین برنامه جامعی تدوین کردیم، آن وقت باید پیگیرانه به دنبال آن باشیم، طوری که تحت هیچ شرایطی متوقف نشود و تغییر دولت‌ها نتواند خللی در روند اجرای این برنامه داشته باشد. در این شرایط است که ما به یک نظام سلامت هوشمند، آینده‌دار و با برنامه می‌رسیم. واضح است که در چنین نظام سلامت هوشمندی، رابطه پزشک عمومی و نظام ارجاع هم به درستی تعریف خواهد شد. همچنین در ادامه این مسیر نیاز است که به مردم و فعالان حوزه سلامت، گزارش کار ارائه شود، یعنی هر سال به طور شفاف اعلام کنند که چند درصد از برنامه‌های مرتبط با نظام ارجاع به طور موفقیت آمیز اجرا شده و چند درصد به شکست منتهی شده است.»
فرزاد فرقان، نایب رئیس شورای عالی نظام پزشکی کشور نیز تاکید دارد که کلا باید شکل اجرای پزشک خانواده، تغییر پیدا کند و در این زمینه به یک پوست‌اندازی اساسی نیاز داریم. او توضیح می‌دهد: «ما باید به دنبال شیوه جدیدی از اجرای پزشک خانواده باشیم. مثلا به نظر نمی‌رسد که نسخه اروپایی یا نسخه‌های رایج از برنامه پزشک خانواده در جهان بتواند در کشور ما جواب بدهد. حتی با توجه به تکثر فرهنگی در نقاط مختلف کشور نمی‌توان یک نسخه واحد از اجرای برنامه پزشک خانواده را در کل کشور اجرا کرد. مدل پزشک خانواده‌ای که هم‌اکنون اجرا می‌شود، یک مدل «من‌درآوردی» است که من این مدل را نمی‌پسندم. در این شرایط من به عنوان یک پزشک نمی‌پذیرم که به عنوان پزشک خانواده فعالیت کنم، زیرا شرایط نظام سلامت را برای تحقق امنیت سلامت مردم، مساعد نمی‌بینم.»
او از جایگاه فعلی پزشکان عمومی در برنامه خانواده نیز انتقاد می‌کند و می‌گوید: «با توجه به شرایط فعلی نظام سلامت و برنامه پزشک خانواده‌ای که هم‌اکنون اجرا می‌شود، بخش زیادی از پزشکان عمومی به حال خود رها شده‌اند، در حالی که سرمایه‌های زیادی برای آموزش آنها صرف شده است. هیچ سیستم و استراتژی تعریف شده‌ای نیز برای ساماندهی و بهره‌برداری حداکثری از توان علمی پزشکان عمومی در کشور وجود ندارد. خیلی اوقات آنها خودشان دست به کار می‌شوند و در شاخه‌هایی مثل زیبایی، درمان اعتیاد و یا درمان دیابت، حضور فعال پیدا می‌کنند. در مجموع می‌توان گفت برنامه پزشک خانواده فعلی نتوانسته است به ارتقای جایگاه شغلی پزشکان عمومی کمک کند.»
اگرچه وزارت بهداشت قصد دارد که با آموزش کوتاه مدت پزشکان عمومی، گام بلندی برای اجرای پزشک خانواده بردارد، اما کارشناسان تاکید دارند که در این مسیر آموزشی نباید کیفیت آموزش به این گروه از پزشکان عمومی، فدای کمیت شود. درواقع باید همان حساسیت و سختگیری که برای حفظ کیفیت آموزشی در دوره‌های دستیاری اعمال می‌شود، همین حساسیت‌ها نیز در این دوره های آموزشی کوتاه مدت، رعایت شود/سپیدآنلاین
